Cuidados críticos e intensivos pediátricos y neonatales de Medicaid
La política de pago n.º 3986 se ha actualizado para incluir aclaraciones adicionales.Política de tratamiento y pruebas de alergias comerciales (NUEVA)
La política de pago n.º 5006 es una política nueva para la línea de negocios comercial.Política de tratamiento y pruebas de alergias de Medicaid
La política de pago n.º 4394 se ha revisado para incluir aclaraciones adicionales.Retiro de ciertas políticas de pago de Medicare
Estamos notificando a los proveedores que se están retirando formalmente varias políticas de pago de Medicare. Estas políticas se están retirando para alinearse con los estándares de los CMS y eliminar directrices duplicadas o potencialmente conflictivas. Los proveedores deben seguir las directrices de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) para conocer los requisitos de facturación y codificación adecuados para la línea de negocios de Medicare, incluido el plan de necesidades especiales con doble elegibilidad (también conocido como D-SNP). Se espera que los proveedores sigan las reglas actuales de los CMS al presentar reclamaciones de Medicare/D-SNP, incluidos, entre otros: Manual de procesamiento de reclamaciones de Medicare, manual de la política de beneficios de Medicare, ediciones de la Iniciativa Nacional de Codificación Correcta (National Correct Coding Initiative, NCCI), comunicaciones oficiales de los CMS y publicaciones de Medicare Learning Network (MLN).Política de pago de pruebas de drogas de Medicaid (retirada)
La Política de pago de Medicaid n.º 4073 se retirará el 30 de septiembre de 2026. Los proveedores deben consultar la Política de reembolso de Medicaid para pruebas de detección de medicamentos recetados y drogas ilícitas en el ámbito ambulatorio T2015 que se encuentra en la sección Gestión de beneficios de laboratorio del sitio web para proveedores para obtener información adicional.Retiro de ciertas políticas de pago de Medicare
Estamos notificando a los proveedores que se están retirando formalmente varias políticas de pago de Medicare. Estas políticas se están retirando para alinearse con los estándares de los CMS y eliminar directrices duplicadas o potencialmente conflictivas. Los proveedores deben seguir las directrices de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) para conocer los requisitos de facturación y codificación adecuados para la línea de negocios de Medicare, incluido el plan de necesidades especiales con doble elegibilidad (también conocido como D-SNP).Facturación y codificación de Medicare/D-SNP (NUEVO)
Como anteriormente retiramos las políticas de pago de Medicare existentes para reducir directrices duplicadas, estamos introduciendo una nueva política de pago que servirá como recurso de la política de pago de Medicare para directrices de facturación y codificación de reclamaciones de Medicare, incluidas las reclamaciones del plan de necesidades especiales con doble elegibilidad (Dual Special Needs Plan, D-SNP).Política de pago de servicios de laboratorio
Se han revisado las políticas de pago n.º 4390 y n.º 4396 para incluir texto adicional sobre la facturación y la codificación de las pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual.Pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual (retirada)
La política de pago n.º 4072 se retirará para todas las líneas de negocio. Los proveedores deben consultar las políticas de pago de los servicios de laboratorio para obtener información adicional.Retiro de ciertas políticas de pago de Medicare
Estamos notificando a los proveedores que se están retirando formalmente varias políticas de pago de Medicare. Estas políticas se están retirando para alinearse con los estándares de los CMS y eliminar directrices duplicadas o potencialmente conflictivas. Los proveedores deben seguir las directrices de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) para conocer los requisitos de facturación y codificación adecuados para la línea de negocios de Medicare, incluido el plan de necesidades especiales con doble elegibilidad (también conocido como D-SNP).Actualización de la política de pago por observación
Se ha realizado la revisión y actualización anual de la política de pago para planes de Medicaid y comerciales n.º 3836. La política de Medicare n.º 4546 será retirada.Cirugía asistida por robótica
Con vigencia a partir del 28 de agosto de 2026, Sentara Health Plans dejará de reembolsar los códigos CPT 0054T-0055T, 20985, 61781-67183 y 69990, ya que se incluyen en el procedimiento quirúrgico primario.CPT 88305
Con vigencia a partir del 31 de mayo de 2026 (para los profesionales) y del 30 de junio de 2026 (para los centros), el código CPT 88305 ahora se considerará parte de la edición de la frecuencia máxima diaria para Sentara Health Plans. Sentara Health Plans limitará el reembolso del código CPT 88305 en función de una cantidad máxima de unidades por miembro, por proveedor y por fecha de servicio. Los servicios facturados que superen las unidades diarias máximas definidas se denegarán por el motivo de no ser médicamente necesarios o por no ser reembolsables por separado.Modificador sobre el estado físico
Con vigencia a partir del 15 de junio de 2026 (para los profesionales) y del 15 de julio de 2026 (para los centros), los procedimientos que se facturen con los modificadores P3, P4 o P5 se reembolsarán solamente en función de las unidades básicas del procedimiento de anestesia; es decir, no se tendrá en cuenta ningún reembolso adicional para estos modificadores.Prueba de vitamina D
Con vigencia a partir del 14 de julio de 2026 (para los profesionales) y del 14 de agosto de 2026 (para los centros), los requisitos para la prueba de vitamina D seguirán la determinación de cobertura local (Local Coverage Determination, LCD) establecida por Palmetto GBA/CMS, que exige códigos de diagnóstico específicos de ICD-10 al emitir facturas con los códigos de procedimiento CPT 82306, 82652 y 0038U para la vitamina D.Novedades sobre operaciones: Formulario de reconsideración de proveedores revisado
A partir del 23 de octubre de 2025, Sentara Health Plans anunció la disponibilidad del formulario de reconsideración de proveedores rediseñado para mejorar la eficiencia y garantizar el direccionamiento preciso de todas las solicitudes.Números de fax y formularios de autorización de salud conductual comercial
Números de fax y formularios de autorización de salud conductual comercial para solicitudes urgentes y no urgentes.Números de fax y formularios de autorización gubernamental de salud conductual
Números de fax y formularios de autorización gubernamental de salud conductual para solicitudes urgentes y no urgentes.Infecciones de transmisión sexual
Sentara Health Plans denegará las líneas de reclamación cuando el mismo proveedor facture dos o más de los códigos de servicio enumerados a continuación en la misma fecha de servicio, incluso cuando se aplique el modificador 59.Reclamaciones por septicemia o sepsis grave de los grupos relacionados con el diagnóstico de gravedad de Medicare (Medicare Severity Diagnosis Related Groups, MS DRG) 870
MS DRG 870 informa reclamaciones por septicemia o sepsis grave con ventilación mecánica superior a noventa y seis horas. La modificación denegará las reclamaciones por reclamaciones de MS DRG cuando el estado del alta no sea igual a (02,05,30,82,85) y se informe con el código de procedimiento de hospitalización 5A0955A y la duración de la estadía sea menor a 96 horas.